Selamat datang di RSUD KABUPATEN BEKASI
| - TARIF RUBAH DI OK | - | Rp. 0,- |
| Extirpasi Polip | - | Rp. 1.500.000,- |
| Tubektomi | - | Rp. 3.000.000,- |
| Kuretase/diratase kuretase dengan narkose | - | Rp. 3.000.000,- |
| Konisasi | - | Rp. 3.000.000,- |
| Salpingektomi | - | Rp. 5.500.000,- |
| Antefiksasi uterus | - | Rp. 5.500.000,- |
| Salpingolisis | - | Rp. 5.500.000,- |
| Kolporafia dan perineorafia | - | Rp. 5.500.000,- |
| Laparoskopi diagnostik | - | Rp. 5.500.000,- |
| Myomektomi | - | Rp. 5.500.000,- |
| Rupture uteri | - | Rp. 5.500.000,- |
| Sectio caesaria | - | Rp. 7.000.000,- |
| Purandare | - | Rp. 7.000.000,- |
| Fistel ginekologi | - | Rp. 7.000.000,- |
| Tuba plasti | - | Rp. 7.000.000,- |
| Latzko | - | Rp. 7.000.000,- |
| Salpingektomi pada KE lanjut | - | Rp. 7.000.000,- |
| Extirpasi Tumor | - | Rp. 7.000.000,- |
| Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) | - | Rp. 7.000.000,- |
| Kistektomi | - | Rp. 7.000.000,- |
| Salphingoofarektomi unilateral | - | Rp. 7.000.000,- |
| Tindakan operasi besar dengan penyulit | - | Rp. 9.000.000,- |
| Histerectomy total | - | Rp. 10.500.000,- |
| Salpingo oforectomi | - | Rp. 9.000.000,- |
| Tumor Jinak Ovarium | - | Rp. 9.000.000,- |
| Vulvektomi | - | Rp. 9.000.000,- |
| Adenolis | - | Rp. 9.000.000,- |
| Hystrecktomy Partial | - | Rp. 9.000.000,- |
| Repair Fistel | - | Rp. 9.000.000,- |
| Reseksi Adenomiosis | - | Rp. 9.000.000,- |
| Salpingo ofarektomi bilateral | - | Rp. 9.000.000,- |
| Biopsi insisi tumor | - | Rp. 2.500.000,- |
| Biopsi rectum full thickness | - | Rp. 2.500.000,- |
| Biopsi / eksisi KGB Lipoma Ateroma | - | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi granuloma umbilikal | - | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi hemangioma kecil | - | Rp. 2.500.000,- |
| Insisi drainase / debridemen abses | - | Rp. 2.500.000,- |
| Release sinekhia vulva | - | Rp. 2.500.000,- |
| Release Tongue Tie | - | Rp. 2.500.000,- |
| Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose | - | Rp. 2.500.000,- |
| Appendectomy simple | - | Rp. 4.500.000,- |
| Eksisi Baker Cyst / ganglion | - | Rp. 4.500.000,- |
| Eksisi Gynaecomasti | - | Rp. 4.500.000,- |
| Eksisi hemangioma sedang | - | Rp. 4.500.000,- |
| Eksisi Higroma / Limfangioma simple | - | Rp. 4.500.000,- |
| Eksisi kista branchial | - | Rp. 4.500.000,- |
| Eksisi kista duktus tiroglosus | - | Rp. 4.500.000,- |
| Fistulektomy perianal | - | Rp. 4.500.000,- |
| Ligasi Tinggi | - | Rp. 4.500.000,- |
| Orchidectomy / orchidopexy unilateral | - | Rp. 4.500.000,- |
| Polypectomy rectum | - | Rp. 4.500.000,- |
| Repair defek hernia umbilikalis | - | Rp. 4.500.000,- |
| Septectomy (potong septum) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Sphineterotomy / Lynn procedure | - | Rp. 4.500.000,- |
| Anoplasti sederhana (Cut Back) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Biopsi / Proff laparatomy | - | Rp. 6.000.000,- |
| Detorsi testis + Orchidopexy | - | Rp. 6.000.000,- |
| Eksisi kista urachus | - | Rp. 6.000.000,- |
| Gastroduodenoskopi | - | Rp. 6.000.000,- |
| Khordektomy pada hyspopadia | - | Rp. 6.000.000,- |
| Kolostomi / ileostomy | - | Rp. 6.000.000,- |
| Laparatomi dan Appendektomi (Perforasi) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Laparatomy pada perforasi usus pada anak | - | Rp. 6.000.000,- |
| Laparatomi pada trauma abdomen | - | Rp. 6.000.000,- |
| Scrotoplasty pada hyspopadia | - | Rp. 6.000.000,- |
| Splenectomy pada trauma | - | Rp. 6.000.000,- |
| Duodenoduodenostomy / Duodenoyeyunostomy | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eksisi hemangioma besar / multiple | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eksisi Hygroma Colli / Axilla pada neonatus | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eksisi kista Duktus Kholedokhus | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eksisi Teratoma ovarium | - | Rp. 7.500.000,- |
| Esofagomytomy (Operasi Heller) | - | Rp. 7.500.000,- |
| Fundoplikasi gaster | - | Rp. 7.500.000,- |
| Herniotomy+laparatomy+reseksi usus | - | Rp. 7.500.000,- |
| Hygroma colli / Lymphangioma besar | - | Rp. 7.500.000,- |
| Laparascopy kompleks | - | Rp. 7.500.000,- |
| Laparascopy simple | - | Rp. 7.500.000,- |
| Laparatomy + reseksi usus pada neonatus | - | Rp. 7.500.000,- |
| Laparatomy + milking / reseksi (invaginasi) | - | Rp. 7.500.000,- |
| Laparatomy + reseksi usus pada anak | - | Rp. 7.500.000,- |
| Laparatomy peritonitis pada neonatus | - | Rp. 7.500.000,- |
| Nefrektomi parsial | - | Rp. 7.500.000,- |
| Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia | - | Rp. 7.500.000,- |
| Operasi Kasai | - | Rp. 7.500.000,- |
| Pyeloplasty | - | Rp. 7.500.000,- |
| Pyloromyotomy | - | Rp. 7.500.000,- |
| Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral Reflux | - | Rp. 7.500.000,- |
| Repair defek Ompphacele / Gastroschizis | - | Rp. 7.500.000,- |
| Repair Hernia Diaphragma / Plikasi | - | Rp. 7.500.000,- |
| Reseksi Gaster | - | Rp. 7.500.000,- |
| Scrotoplasty + Khordectomy pada hyspopadia | - | Rp. 7.500.000,- |
| Splenektomy (Thalassemia Hypersplenisme) | - | Rp. 7.500.000,- |
| Cystoyeyunostomy | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eksisi Neuroblastoma | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eksisi Teratoma Retroperitoneal | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eksisi Teratoma Saccrococcygeal | - | Rp. 7.500.000,- |
| Endoskopi terapeutik | - | Rp. 7.500.000,- |
| Genitoplasty (Clitoroplasty vaginoplasty) | - | Rp. 7.500.000,- |
| Nefrou reterectomy Tumor Wilms | - | Rp. 7.500.000,- |
| Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) | - | Rp. 7.500.000,- |
| PSARP + Abdomino perineal (Laparatomy) | - | Rp. 7.500.000,- |
| Repair Bladder / Kloaka Extrophy | - | Rp. 7.500.000,- |
| Urethroplasty | - | Rp. 7.500.000,- |
| Esofageal Replacement Prosedure | - | Rp. 10.000.000,- |
| Ladds Procedure pada malrotasi | - | Rp. 10.000.000,- |
| Postero Sagital anorekto vagino uretraplasty | - | Rp. 10.000.000,- |
| Thoracotomy + anostomosis Esofagus pada (Atresia | - | Rp. 10.000.000,- |
| Perawatan Gigi dan Mulut anak pra operasi jantung | - | Rp. 3.000.000,- |
| Perawatan Gigi dan Mulut anak dengan autis | - | Rp. 3.000.000,- |
| Perawatan Gigi dan Mulut anak dengan rampant caries | - | Rp. 3.000.000,- |
| Odontectomy Tipe I | - | Rp. 1.820.000,- |
| Odontectomy Tipe II | - | Rp. 2.520.000,- |
| Odontectomy Tipe III | - | Rp. 3.220.000,- |
| Fiksasi Fraktur Per Rahang diluar arch bar | - | Rp. 3.500.000,- |
| Enukleasi Kista Kecil | - | Rp. 1.820.000,- |
| Enukleasi Kista Sedang | - | Rp. 2.520.000,- |
| Enukleasi Kista Besar | - | Rp. 3.220.000,- |
| Implant (Swiss) | - | Rp. 30.000.000,- |
| Implant (Korea) | - | Rp. 20.000.000,- |
| Angkat korpus alienum super-ficial | - | Rp. 1.500.000,- |
| Debridement mudah | - | Rp. 1.500.000,- |
| Amputasi satu jari | - | Rp. 1.500.000,- |
| Pasang gips pada fraktur -mudah | - | Rp. 1.500.000,- |
| Memasang traksi | - | Rp. 1.500.000,- |
| Cabut Kierschner Wire | - | Rp. 1.500.000,- |
| Mencabut fiksasi wire | - | Rp. 1.500.000,- |
| Memasang skin traksi | - | Rp. 1.500.000,- |
| Memasang skeletal traksi | - | Rp. 1.500.000,- |
| Mengangkat ganglionGiant -Cel Tumor Tendon | - | Rp. 2.400.000,- |
| Amputasi lebih dari satu jari | - | Rp. 2.400.000,- |
| ReposisiImmobilisasi case | - | Rp. 2.400.000,- |
| Sambung Tendon yang mudah | - | Rp. 2.400.000,- |
| Menyambung satu syaraf | - | Rp. 2.400.000,- |
| Biopsi | - | Rp. 2.400.000,- |
| Memindahkan tulang yang -mudah | - | Rp. 2.400.000,- |
| Pasang Plate dan Screw | - | Rp. 2.400.000,- |
| Cabut plate dan screw | - | Rp. 2.400.000,- |
| Memasang gips pada fraktur tulang panjang | - | Rp. 2.400.000,- |
| Injeksi intralesi | - | Rp. 2.400.000,- |
| Removal implant plate and screw tanpa penyulit | - | Rp. 2.400.000,- |
| Bone graft tanpa tindakan lain | - | Rp. 2.400.000,- |
| Pemasangan gip pada kelainan kongenital | - | Rp. 2.400.000,- |
| Pasang halo (skeletal traksi untuk kepala / fraktur | - | Rp. 2.400.000,- |
| Memasang gips pada fraktur tulang panjang | - | Rp. 2.400.000,- |
| Injeksi intralesi | - | Rp. 2.400.000,- |
| Removal implant plate and screw tanpa penyulit | - | Rp. 2.400.000,- |
| Bone graft tanpa tindakan lain | - | Rp. 2.400.000,- |
| Pemasangan gip pada kelainan kongenital | - | Rp. 2.400.000,- |
| Pasang halo (skeletal traksi untuk kepala / fraktur | - | Rp. 2.400.000,- |
| Fraktur dan dislokasi clavikula | - | Rp. 3.300.000,- |
| Menyambung tendon lebih -dari satu | - | Rp. 3.300.000,- |
| Debridement luas guttering-drainage | - | Rp. 3.300.000,- |
| Amputasi kaki lutut | - | Rp. 3.300.000,- |
| Pasang Plate dan Screw Sulit | - | Rp. 3.300.000,- |
| Carpal tunnel syndrome | - | Rp. 3.300.000,- |
| Eksternal fiksasi pada tulang panjang | - | Rp. 3.300.000,- |
| Polidaktili | - | Rp. 3.300.000,- |
| Sindaktili | - | Rp. 3.300.000,- |
| Amputasi pada Skin graf | - | Rp. 3.300.000,- |
| Removal implant plate and screw dengan penyulit | - | Rp. 3.300.000,- |
| De quarvain disease | - | Rp. 3.300.000,- |
| Release trigger finger | - | Rp. 3.300.000,- |
| Menyambung saraf | - | Rp. 3.300.000,- |
| Fraktur simple dengan external | - | Rp. 4.500.000,- |
| fiksasi | - | Rp. 4.500.000,- |
| Open reduksi fraktur fraktur sendi | - | Rp. 4.500.000,- |
| Carpal tunnel syndrome | - | Rp. 4.500.000,- |
| Hernia nucleus pulposus | - | Rp. 4.500.000,- |
| Ligasi tinggi hidrokel | - | Rp. 4.500.000,- |
| Removal implan (nail) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Soft tissue tumor | - | Rp. 4.500.000,- |
| Biopsi terbuka tumor tulang | - | Rp. 4.500.000,- |
| Osteomyelitis tulang panjang | - | Rp. 4.500.000,- |
| Gangrene DM | - | Rp. 4.500.000,- |
| Septic arthritis | - | Rp. 4.500.000,- |
| Eksternal fiksasi transarikular | - | Rp. 4.500.000,- |
| Malunion fraktur | - | Rp. 4.500.000,- |
| Amputasi setinggi tungkai bawah | - | Rp. 4.500.000,- |
| Disartikulasi lutut | - | Rp. 4.500.000,- |
| Debridement osteomyelitis kronik dengan guttering | - | Rp. 4.500.000,- |
| Skin graft luas lebih dari 5cm2 | - | Rp. 4.500.000,- |
| Pasang plate pada fraktur - dengan komplikasi | - | Rp. 5.250.000,- |
| Menyambung syaraf | - | Rp. 5.250.000,- |
| Transfer tendon | - | Rp. 5.250.000,- |
| Fiksasi interna tulang panjang sederhana | - | Rp. 5.250.000,- |
| Fiksasi eksterna tulang panjang sederhana | - | Rp. 5.250.000,- |
| Debridement gangren diabetes melitus | - | Rp. 5.250.000,- |
| Total amputasi dari femur | - | Rp. 6.750.000,- |
| Bonegraft yang sulit | - | Rp. 6.750.000,- |
| Multiple tendon transfer | - | Rp. 6.750.000,- |
| Multiple tendon graft | - | Rp. 6.750.000,- |
| Spinal TB Debridement tulang-belakang | - | Rp. 6.750.000,- |
| Pasang plate / screw pada - fraktur acetabulum | - | Rp. 6.750.000,- |
| Fraktur scapula | - | Rp. 6.750.000,- |
| brachial plexus | - | Rp. 6.750.000,- |
| Tindakan dengan artroskopi dengan - minimal | - | Rp. 6.750.000,- |
| Rekonstruksi anterior cruciate ligament | - | Rp. 6.750.000,- |
| Repair meniscus | - | Rp. 6.750.000,- |
| Rekonstruksi posterior criciate ligament | - | Rp. 6.750.000,- |
| Debridement sendi pada osteoartritis | - | Rp. 6.750.000,- |
| Rekonstruksi terbuka ligament pada lutut | - | Rp. 6.750.000,- |
| Non union fraktur dengan bone graf | - | Rp. 6.750.000,- |
| Fiksasi interna tulang panjang dengan penyulit | - | Rp. 6.750.000,- |
| Fiksasi eksterna tulang panjang dengan penyulit | - | Rp. 6.750.000,- |
| Amputasi setinggi femur | - | Rp. 6.750.000,- |
| Club foot (CTEV) Soft tissue procedure | - | Rp. 6.750.000,- |
| Fiksasi fraktur acetabulum | - | Rp. 6.750.000,- |
| Fiksasi fracture pelvis | - | Rp. 6.750.000,- |
| Koreksi kelainan kongential pada tangan dan kaki | - | Rp. 6.750.000,- |
| Koreksi non union fraktur tulang panjang | - | Rp. 6.750.000,- |
| Koreksi malunion fraktur tulang panjang | - | Rp. 6.750.000,- |
| Rekonstruksi neglected fracture | - | Rp. 6.750.000,- |
| Fiksasi interna pada fraktur patologis osteoporosis | - | Rp. 6.750.000,- |
| Amputasi forequarter | - | Rp. 6.750.000,- |
| Menyambung pembuluh darah | - | Rp. 6.750.000,- |
| Menyambung saraf dengan teknik konvensional | - | Rp. 6.750.000,- |
| High tibial osteotomy | - | Rp. 6.750.000,- |
| HNP | - | Rp. 8.250.000,- |
| Fraktur tulang belakang | - | Rp. 8.250.000,- |
| Pengikisan tulang belakang -akibat TBC | - | Rp. 8.250.000,- |
| Pengikisan tulang pada lutut | - | Rp. 8.250.000,- |
| Pasang protesa pada fraktur -collum femoris | - | Rp. 8.250.000,- |
| Tindakan reduksi terbuka fiksasi interna tulang | - | Rp. 8.250.000,- |
| IDET | - | Rp. 8.250.000,- |
| Tindakan reduksiterbuka fiksasi interna - tulang | - | Rp. 8.250.000,- |
| Makrodaktili | - | Rp. 8.250.000,- |
| Antroscopy debrident OA | - | Rp. 8.250.000,- |
| Benda Asing di senfi dengan antroscopy | - | Rp. 8.250.000,- |
| Rekonstruksi anterior cruciate ligament dengan | - | Rp. 8.250.000,- |
| Repair meniskus dengan artroskopi (minimal invasif) | - | Rp. 8.250.000,- |
| Rekonstruksi posterior cruciate ligament dengan | - | Rp. 8.250.000,- |
| Tindakan bedah tulang belakang dgn minimal | - | Rp. 8.250.000,- |
| Debridement sendi pada osteoartritis dengan | - | Rp. 8.250.000,- |
| Tindakan artroskopi pada persendian | - | Rp. 8.250.000,- |
| fraktur tulang belakang | - | Rp. 8.250.000,- |
| Tindakan interna fiksasi fraktur segmental tulang | - | Rp. 8.250.000,- |
| Total Hip replacement | - | Rp. 9.750.000,- |
| Total Knee replacement | - | Rp. 9.750.000,- |
| Revisi total Hip replacement | - | Rp. 9.750.000,- |
| Revisi total Knee replacement | - | Rp. 9.750.000,- |
| Replantasi jari atau tangan | - | Rp. 9.750.000,- |
| Debridement, dekompresi dan stabilisasi spondilitis | - | Rp. 9.750.000,- |
| Scoliosis | - | Rp. 9.750.000,- |
| Fiksasi fraktur tulang belakang | - | Rp. 9.750.000,- |
| Repair Meisas | - | Rp. 9.750.000,- |
| Repair ACL | - | Rp. 9.750.000,- |
| Repair DCL | - | Rp. 9.750.000,- |
| Rekonstruksi brachial plexus injury | - | Rp. 9.750.000,- |
| ANGKAT JAHITAN, GA | - | Rp. 2.000.000,- |
| BIOPSI, LA | - | Rp. 1.000.000,- |
| CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA | - | Rp. 4.500.000,- |
| CIRCUMSISI, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| COMMISSUROPLASTY, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT < 15%, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| DORSUMSISI, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| EKSISI GANGLION, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| EKSISI KISTA DERMOID, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| EKSISI RINOFIMA, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| EKSISI VERUKA, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| ESCHAROTOMY, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA | - | Rp. 9.000.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, GA | - | Rp. 6.700.000,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA | - | Rp. 1.000.000,- |
| INCISI ABSCESS, LA, LA | - | Rp. 1.000.000,- |
| INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA | - | Rp. 3.000.000,- |
| IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA | - | Rp. 3.000.000,- |
| IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA | - | Rp. 3.000.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA | - | Rp. 6.700.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA | - | Rp. 9.000.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA | - | Rp. 6.700.000,- |
| JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA | - | Rp. 1.000.000,- |
| KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA | - | Rp. 1.000.000,- |
| KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| LOBULOPLASTY, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| MALLET FINGER REPAIR, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI PALPEBRA, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI PALPEBRA, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI TANGAN DAN JARI JARI, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI TANGAN DAN JARI JARI, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI TELINGA, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI TELINGA, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI WAJAH, GA | - | Rp. 9.000.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI WAJAH, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI BOKONG, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| OPERASI REKONSTRUKSI GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| OPS. REKONSTRUKSI DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| OPS. REKONSTRUKSI DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| OPS.REK. DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| OPS.REK. DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANTION, GA | - | Rp. 6.700.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REKONSTRUKSI VERMILION, GA | - | Rp. 4.500.000,- |
| RELEASE BURRIED PENIS, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| RELEASE EKSTROPION, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| RELEASE EKSTROPION, GA | - | Rp. 4.500.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| RELEASE VAGINA ACRETA, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA | - | Rp. 9.000.000,- |
| REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA | - | Rp. 4.500.000,- |
| REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| REVISI LABIOPLASTY, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA | - | Rp. 4.500.000,- |
| REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| REVISI PARUT WAJAH, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| REVISI PARUT, GA | - | Rp. 4.500.000,- |
| REVISI PARUT, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| REVISI STUMP, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| RHYNOPHYMA REPAIR, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| ROUZERPLASTY, LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| SECONDARY HECHTING, LA | - | Rp. 1.000.000,- |
| SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| SECONDARY RHYNOPLASTY, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA | - | Rp. 2.000.000,- |
| SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA | - | Rp. 3.000.000,- |
| SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA | - | Rp. 4.500.000,- |
| SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA | - | Rp. 9.000.000,- |
| SKIN FLAP KOMPLEK, GA | - | Rp. 9.000.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA | - | Rp. 6.700.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA | - | Rp. 4.500.000,- |
| SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| SKIN FLAP SEDERHANA , LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA | - | Rp. 4.500.000,- |
| SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA | - | Rp. 4.500.000,- |
| STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY- TENOLYSIS, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| TENDON REPAIR, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA | - | Rp. 15.500.000,- |
| FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA | - | Rp. 15.500.000,- |
| FACIAL REJUVENATION - BOTOX TREATMENT, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| FACIAL REJUVENATION - DERMAFILLER, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| RHINOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| BLEPHAROPLASTY ATAS , GA | - | Rp. 6.700.000,- |
| BLEPHAROPLASTY ATAS, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| BLEPHAROPLASTY BAWAH, GA | - | Rp. 6.700.000,- |
| BLEPHAROPLASTY BAWAH, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| FACIAL REJUVENATION - THREAD FACELIFT, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| LIP AUGMENTATION, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| LIP REDUCTION, LA | - | Rp. 6.700.000,- |
| REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| BLEPHAROLASTY + TEMPORAL LIFT, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| BLEPHAROPLASTY + BROW LIFT, LA | - | Rp. 9.000.000,- |
| BLEPHAROPLASTY ATAS BAWAH, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| BLEPHAROPLASTY ATAS BAWAH, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| COUNTOURING OF THE ARM, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| COUNTOURING OF THE THIGH, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| COUNTOURING OF THE THRUNK, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| FACIAL REJUVENATION - MINI FACELIFT, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| GENITAL AESTHETIC SURGERY - HYMENOPLASTY, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| GENITAL AESTHETIC SURGERY - LABIAPLASTY, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| GENITAL AESTHETIC SURGERY - VAGINOPLASTY, GA | - | Rp. 11.250.000,- |
| NIPPLE AREOLA COMPLEX RECONSTRUCTION, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| FACE LIFT, LA | - | Rp. 15.500.000,- |
| FACIAL REJUVENATION - CLASSICAL FACELIFT, LA | - | Rp. 15.500.000,- |
| FOREHEAD REJUVENATION, LA | - | Rp. 15.500.000,- |
| LASER IN PLASTIC SURGERY, GA | - | Rp. 15.500.000,- |
| MASTOPEXY, GA | - | Rp. 15.500.000,- |
| PRP INJECTION | - | Rp. 4.500.000,- |
| BUCCAL FAT PAD REMOVAL | - | Rp. 4.500.000,- |
| FAT TRANSFER, GA | - | Rp. 15.500.000,- |
| HAIR TRANSPLANT, LA | - | Rp. 11.250.000,- |
| STEM CELL APPLICATION, GA | - | Rp. 15.500.000,- |
| AFF ARCHBAR, GA | - | Rp. 1.200.000,- |
| Cysterna punksi | - | Rp. 3.600.000,- |
| Biopsi saraf tepi/otak | - | Rp. 3.600.000,- |
| Aspirasi subgaleal hematome | - | Rp. 3.600.000,- |
| Puncti Cairan Otak lain | - | Rp. 3.600.000,- |
| Kraniotomi / tepanasi konvensional | - | Rp. 21.000.000,- |
| Kraniotomi / Trepanasi konvensional > 4 jam | - | Rp. 21.000.000,- |
| Kranioplasti / koreksi faktur | - | Rp. 21.000.000,- |
| Rekonstruksi Meningokel | - | Rp. 21.000.000,- |
| kranial (anterior / posterior) | - | Rp. 21.000.000,- |
| Spina bifida | - | Rp. 21.000.000,- |
| Ventikulostomi / VE Drainage | - | Rp. 21.000.000,- |
| Kraniotomi + bedah mikro | - | Rp. 21.000.000,- |
| Kraniotomi / Trepanasi konvensional > 4jam | - | Rp. 27.000.000,- |
| Kranioplasti / koreksi faktur | - | Rp. 21.000.000,- |
| Rekonstruksi Meningokel | - | Rp. 21.000.000,- |
| kranial (anterior / posterior) | - | Rp. 16.000.000,- |
| Spina bifida | - | Rp. 21.000.000,- |
| Ventikulostomi / VE Drainage | - | Rp. 27.000.000,- |
| Kraniotomi + bedah mikro | - | Rp. 27.000.000,- |
| Kraniotomi / Trepanasi konvensional > 4jam | - | Rp. 27.000.000,- |
| Pemasangan traksi cervical / dan pemasangan | - | Rp. 26.000.000,- |
| Ventriculaspen/VES/Anuksi abses okv | - | Rp. 26.000.000,- |
| Externaksisi shunt | - | Rp. 26.000.000,- |
| Dechompresi saraf tepi | - | Rp. 26.000.000,- |
| Neurektomi/ neurolise | - | Rp. 29.000.000,- |
| Pemasangan fiksasi interna | - | Rp. 12.000.000,- |
| Revisi VP Shunt | - | Rp. 6.000.000,- |
| Externalisasi VP Shunt | - | Rp. 6.000.000,- |
| Tumor Jinak Scalp | - | Rp. 6.000.000,- |
| Halo Vest,Traksi cervical | - | Rp. 6.000.000,- |
| Burr hole aspirasi abses/- biopsi | - | Rp. 9.000.000,- |
| Dekompresi saraf perifer | - | Rp. 9.000.000,- |
| Facet denervasi | - | Rp. 9.000.000,- |
| Perkutaneus denervasi | - | Rp. 9.000.000,- |
| Intrathecal Terapi | - | Rp. 9.000.000,- |
| Tumor jinak besar scalp | - | Rp. 9.000.000,- |
| Boor hole eksplorasi | - | Rp. 12.000.000,- |
| Reseksi anterior cele | - | Rp. 12.000.000,- |
| Externa ventrikel drainage | - | Rp. 12.000.000,- |
| Reseksi sinus pericranii | - | Rp. 12.000.000,- |
| Fractur depress tanpa komplikasi (sederhana) | - | Rp. 12.000.000,- |
| Kranioplasti sederhana | - | Rp. 12.000.000,- |
| Evakuasi hematoma | - | Rp. 15.000.000,- |
| Transcranial reseksi cele( cranio bifida/spina bifida ) | - | Rp. 15.000.000,- |
| Fraktur depress kompleks | - | Rp. 15.000.000,- |
| Kranioplasti | - | Rp. 15.000.000,- |
| spinalis | - | Rp. 21.000.000,- |
| Reseksi Abses | - | Rp. 21.000.000,- |
| Mikrovaskular dekompresi | - | Rp. 21.000.000,- |
| Transphenoidal approach | - | Rp. 21.000.000,- |
| Removal benda asing | - | Rp. 21.000.000,- |
| Mikrodisectomi HNP | - | Rp. 21.000.000,- |
| Operasi endovaskuler | - | Rp. 21.000.000,- |
| Operasi sterotaksi | - | Rp. 21.000.000,- |
| Spinal Stabilisasi | - | Rp. 21.000.000,- |
| VP Shunt | - | Rp. 21.000.000,- |
| VA Shunt | - | Rp. 21.000.000,- |
| Skull Base Tumor | - | Rp. 27.000.000,- |
| AVM | - | Rp. 27.000.000,- |
| Aneurisma | - | Rp. 27.000.000,- |
| Tumor Medula Spinalis | - | Rp. 27.000.000,- |
| cevical/Cranio cervical | - | Rp. 27.000.000,- |
| Explorasi Cranium | - | Rp. 36.000.000,- |
| Removal tumor otak/medula | - | Rp. 36.000.000,- |
| Sistokopi lokal | - | Rp. 1.500.000,- |
| Aff DJ sten lokal | - | Rp. 1.500.000,- |
| Meatotomi lokal Urethroskopi lokal | - | Rp. 1.500.000,- |
| Sistostomi perkutan | - | Rp. 1.500.000,- |
| Biopsi Buli-buli | - | Rp. 2.250.000,- |
| Bauginasi uretra | - | Rp. 2.250.000,- |
| Sirkumsisi narkose | - | Rp. 2.250.000,- |
| Sistotomi dengan narcose | - | Rp. 2.250.000,- |
| Sistokopi dengan narkose | - | Rp. 2.250.000,- |
| Hidrocelectomi | - | Rp. 2.250.000,- |
| Meatotomi narkose | - | Rp. 2.250.000,- |
| Orchidectomi subcapsular | - | Rp. 2.250.000,- |
| Biopsi Testis/biopsi prostat | - | Rp. 2.250.000,- |
| Biopsi Buli-buli | - | Rp. 2.250.000,- |
| bauginasi uretra | - | Rp. 2.250.000,- |
| Fistulectomy | - | Rp. 2.250.000,- |
| Operasi Hydrokel | - | Rp. 2.250.000,- |
| CAPD | - | Rp. 2.250.000,- |
| Vesicolithotomi ( sectio alta ) | - | Rp. 3.000.000,- |
| Urethroskopi dengan narkose | - | Rp. 3.000.000,- |
| Aff DJ sten dalam narkose | - | Rp. 3.000.000,- |
| Verikokel | - | Rp. 3.000.000,- |
| Orchidectomy subcapsuler | - | Rp. 3.000.000,- |
| RPG | - | Rp. 3.000.000,- |
| Open renal biopsi | - | Rp. 3.000.000,- |
| ESWL | - | Rp. 3.000.000,- |
| Eksisi Chardae | - | Rp. 3.000.000,- |
| Koreksi torsio testis | - | Rp. 3.000.000,- |
| Operasi pada varicocele/palomo | - | Rp. 3.000.000,- |
| Ureterolithotomi proksimal /-tengah | - | Rp. 4.500.000,- |
| Divertikelektomi | - | Rp. 4.500.000,- |
| Enukleasi kista ginjal | - | Rp. 4.500.000,- |
| Explorasi testis dan biopsi | - | Rp. 4.500.000,- |
| Pyelolithotomi sederhana | - | Rp. 4.500.000,- |
| Ligasi varicocele / Palomo | - | Rp. 4.500.000,- |
| Nefrektomi sederhana | - | Rp. 4.500.000,- |
| Orchidektomi ligasi tinggi | - | Rp. 4.500.000,- |
| Nefrostomi open | - | Rp. 4.500.000,- |
| Orchiopexy | - | Rp. 5.500.000,- |
| Open Prostatektomi | - | Rp. 4.500.000,- |
| Koreksi priapismus | - | Rp. 4.500.000,- |
| Draenase abses scotum | - | Rp. 4.500.000,- |
| Varikokele bilateral | - | Rp. 4.500.000,- |
| Orchidectomy bilateral | - | Rp. 4.500.000,- |
| Draenase abses scotum | - | Rp. 4.500.000,- |
| Varikokele bilateral | - | Rp. 4.500.000,- |
| Orchidectomy bilateral | - | Rp. 4.500.000,- |
| Operasi pada spermatocele | - | Rp. 4.500.000,- |
| ligasi/Igasi | - | Rp. 4.500.000,- |
| Pyeloplasty | - | Rp. 4.500.000,- |
| Ureterolithotomi distal | - | Rp. 5.250.000,- |
| Extended Pyelolithotomi | - | Rp. 5.250.000,- |
| Reanastomose Ureter | - | Rp. 5.250.000,- |
| Nefrostomi perkutan dengan -USG | - | Rp. 5.250.000,- |
| Ureterolisis | - | Rp. 5.250.000,- |
| Eksisi chordae hipospadia | - | Rp. 5.250.000,- |
| URS | - | Rp. 8.250.000,- |
| Drainase periureter | - | Rp. 5.250.000,- |
| Ligasi tinggi hidrokel | - | Rp. 5.250.000,- |
| Penektomi | - | Rp. 5.250.000,- |
| Repair Fraktur Penis | - | Rp. 5.250.000,- |
| Ureterostomi | - | Rp. 5.250.000,- |
| Vasografi | - | Rp. 5.250.000,- |
| Urethroscopy | - | Rp. 5.250.000,- |
| Aff Dj Stent | - | Rp. 5.250.000,- |
| Laparatomi Eksplorasi | - | Rp. 5.250.000,- |
| Laparatomi VC | - | Rp. 5.250.000,- |
| Nefrostomy percutan | - | Rp. 5.250.000,- |
| Diverticulectomy vesica | - | Rp. 5.250.000,- |
| Reseksi anastomosis uretra | - | Rp. 5.250.000,- |
| Tindakan dengan laparoscopy | - | Rp. 9.112.500,- |
| Bladder Neck incision (BNI) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Nefrektomi dengan penyulit | - | Rp. 6.750.000,- |
| Pyeloplasti | - | Rp. 6.750.000,- |
| TUR Buli-buli | - | Rp. 7.500.000,- |
| Ureteroneosistostomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Lithotripsi batu buli | - | Rp. 6.750.000,- |
| Urethroplasti | - | Rp. 6.750.000,- |
| Uretroplasti BMG | - | Rp. 9.000.000,- |
| Urethroskopi Sachse | - | Rp. 6.750.000,- |
| Extended nefrolithotomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| URS | - | Rp. 6.750.000,- |
| Longitudinal nefrolithotomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| PCNL | - | Rp. 8.000.000,- |
| Heminefrektomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Reseksi ureterocel | - | Rp. 6.750.000,- |
| Partial nefrektomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Insersi DJ Stent/ureter kateter | - | Rp. 6.750.000,- |
| Repair Fistel Uretra Pasca Urettroplasty | - | Rp. 6.750.000,- |
| Operasi Psoas hitch/ boari flap | - | Rp. 6.750.000,- |
| Rekontruksi vesica | - | Rp. 6.750.000,- |
| Reparasi fistula vesica vagina | - | Rp. 6.750.000,- |
| Exsplorasi testis mikro surgery | - | Rp. 6.750.000,- |
| Nefropexy | - | Rp. 6.750.000,- |
| Reseksi partial vesica | - | Rp. 6.750.000,- |
| Reseksi urachus | - | Rp. 6.750.000,- |
| Sistoplasti reduksi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Ureterosigmoidostomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Uretero ureterostomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Ureteracutaneoustomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Nefroureterctomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Open prostatektomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Urethrectomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Uretroplasti | - | Rp. 6.750.000,- |
| Tur prostat (hapus) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Nefrektomy parsial | - | Rp. 6.750.000,- |
| Percutaneus Nefrolitotripsy (PCNL) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Bnefrectomy total/subcapsular dgn sulit | - | Rp. 6.750.000,- |
| URS Litrotipsi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Internal urthrotomi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Litrotipsi | - | Rp. 6.750.000,- |
| Radical sistektomi | - | Rp. 8.250.000,- |
| Radical prostatektomi | - | Rp. 8.250.000,- |
| RPLND | - | Rp. 8.250.000,- |
| Transplantasi | - | Rp. 8.250.000,- |
| Pungsi+Scleroting Cysta Ginjal | - | Rp. 8.250.000,- |
| URS Bilateral | - | Rp. 8.250.000,- |
| Horsehoe kidney koreksi | - | Rp. 8.250.000,- |
| Diseksi KGB PELVIS | - | Rp. 8.250.000,- |
| Nephropeksi | - | Rp. 8.250.000,- |
| VCUG | - | Rp. 8.250.000,- |
| Repair ekshofibuli | - | Rp. 8.250.000,- |
| Adrenalektomi abdomino -vasostomi | - | Rp. 9.750.000,- |
| Epididimovasostomi/vaso -torakal | - | Rp. 9.750.000,- |
| Ileal Conduit (Bricker) | - | Rp. 9.750.000,- |
| Limfaadenectomy ileoinguinal | - | Rp. 9.750.000,- |
| Limfadenectomy retroperitonineal | - | Rp. 9.750.000,- |
| Longitudinal ligasi vena spermatika | - | Rp. 9.750.000,- |
| Microsurgery Ligasi Vena spermatika | - | Rp. 9.750.000,- |
| Radikal nefrectomy | - | Rp. 9.750.000,- |
| Rekonstruksi renavascular | - | Rp. 9.750.000,- |
| Repair vesico vagina fistel compleks | - | Rp. 9.750.000,- |
| Adrenelectomy Abdominatorakal | - | Rp. 9.750.000,- |
| Epididimovasostomy | - | Rp. 9.750.000,- |
| Tidakan laser | - | Rp. 10.000.000,- |
| Ablasi tumor ureter | - | Rp. 10.000.000,- |
| endopyelotomi | - | Rp. 10.000.000,- |
| Endo ureterotomi | - | Rp. 10.000.000,- |
| Endo uretrotomi | - | Rp. 10.000.000,- |
| Ektirpasi polip rekti | - | Rp. 2.500.000,- |
| Vasektomi | - | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi tumor jinak mamae | - | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi tumor jinak jar kulit | - | Rp. 2.500.000,- |
| Labioplastik | - | Rp. 2.500.000,- |
| Release kontraktur | - | Rp. 2.500.000,- |
| Fistulektomi | - | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi Veruka vulgaris > I buah | - | Rp. 2.500.000,- |
| Sirkumsisi | - | Rp. 2.500.000,- |
| Hernia incarcerata | - | Rp. 2.700.000,- |
| Skin Grafting tidak luas | - | Rp. 2.700.000,- |
| Ektirpasi bursitis | - | Rp. 2.700.000,- |
| Colostomi tanpa laparotomi | - | Rp. 2.700.000,- |
| Ektirpasi duktus tiroglosus | - | Rp. 2.700.000,- |
| Ektirpasi lipoma nuchea | - | Rp. 2.700.000,- |
| Labioplasti bilateral | - | Rp. 2.700.000,- |
| Release kontraktur luas | - | Rp. 2.700.000,- |
| Herniotomi | - | Rp. 2.700.000,- |
| Appendektomi | - | Rp. 2.700.000,- |
| Hidrocelektomy | - | Rp. 2.700.000,- |
| Haemangioma | - | Rp. 2.700.000,- |
| Simino | - | Rp. 2.700.000,- |
| Ektirpasi Hygroma | - | Rp. 5.000.000,- |
| Semua Laparatomi | - | Rp. 5.000.000,- |
| Skin Grafting luas | - | Rp. 5.000.000,- |
| Stripping varices tungkai | - | Rp. 5.000.000,- |
| Mastectomi | - | Rp. 5.000.000,- |
| Palatoplasti | - | Rp. 5.000.000,- |
| Hernia Incarcerata | - | Rp. 5.000.000,- |
| Hernia dengan komplikasi | - | Rp. 5.000.000,- |
| Appendectomi dengan Perforasi | - | Rp. 5.000.000,- |
| Haemangioma ? 5 cm | - | Rp. 5.000.000,- |
| Nekrotomi bila luas > 10 cm | - | Rp. 5.000.000,- |
| pengeluaran corpus alineum dengan narkose | - | Rp. 5.000.000,- |
| Eksisi keloid > 5 cm dengan narkose | - | Rp. 5.000.000,- |
| Tindakan bedah flap > 2 cm dengan NU | - | Rp. 5.000.000,- |
| Fistulectomi bila dengan NU | - | Rp. 5.000.000,- |
| Injeksi Haemoroid (termasuk obat) dengan NU | - | Rp. 5.000.000,- |
| Herniotomi bilateral | - | Rp. 5.500.000,- |
| Koreksi CTEV | - | Rp. 5.500.000,- |
| Hemicolektomi | - | Rp. 5.500.000,- |
| Radikal mastektomi | - | Rp. 5.500.000,- |
| Cholecystectomi | - | Rp. 5.500.000,- |
| Thyroidectomi | - | Rp. 5.500.000,- |
| Reseksi usus | - | Rp. 5.500.000,- |
| Herniarthroplasty | - | Rp. 5.500.000,- |
| Anthroplasty | - | Rp. 5.500.000,- |
| Laparatomi dengan eksplorasi | - | Rp. 5.500.000,- |
| Ligasi tinggi hidrokel | - | Rp. 5.500.000,- |
| Mastektomi subkutaneus | - | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi hernia dengan komplikasi | - | Rp. 5.500.000,- |
| Laparatomi Eksplorasi bila reseksi usus | - | Rp. 5.500.000,- |
| Tindakan Pemasangan Cateter CAPD (Continues Ambulatory Peritoreal Dialise) | - | Rp. 5.500.000,- |
| A-V Shunt cubitikh I, | - | Rp. 11.100.000,- |
| A-V Shunt dengan graft vena/sintesis KH III | - | Rp. 12.725.000,- |
| A-V Shunt Radial (BresciaCimino) BE II | - | Rp. 9.500.000,- |
| Amputasi mayor kaki diabetik atau kasus vaskuler BE III | - | Rp. 9.800.000,- |
| AVM Angiografi+Embolisasi KHV | - | Rp. 14.350.000,- |
| Cabut CDL semipermanen SE II | - | Rp. 2.260.000,- |
| Cabut CDL Temporer SEI | - | Rp. 1.805.000,- |
| Debridement dan evakuasi hematom BEI | - | Rp. 6.200.000,- |
| Debridement sederhana BEI | - | Rp. 6.200.000,- |
| Debridement+GV Penyulit, ODC (IKW) | - | Rp. 5.500.000,- |
| Debridement+GV Sederhana, ODC (IKW) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Debridement+Skingraft Penyulit, ODC (IKW) | - | Rp. 9.000.000,- |
| Debridement+Skingraft Sederhana, ODC (IKW) | - | Rp. 8.000.000,- |
| Debridement dan eksplorasi angkat graft KHI | - | Rp. 12.100.000,- |
| Debridement dan tutup defek kaki diabetik/ CVL sederhana BE II | - | Rp. 8.500.000,- |
| Debridement dan tutup defek dengan STSG kaki diabetik/CVL kompleks KHI | - | Rp. 11.100.000,- |
| Debridement dengan amputasi minor kaki dia betik BE III | - | Rp. 9.800.000,- |
| Debridement dengan ultra sound BE II | - | Rp. 8.500.000,- |
| Debridement kompleks BE II | - | Rp. 9.500.000,- |
| Eksisi dan Rekonstruksi Limfedema KH III | - | Rp. 12.725.000,- |
| Eksisi ligasi & Rekonstruksi Malformasi Vaskuler sederhana (tanpa graft) KHII | - | Rp. 11.750.000,- |
| Eksisi luas dan Rekonstruksi Malformasi Vaskuler Kompleks (tanpagraft) KHIV | - | Rp. 13.700.000,- |
| Eksplorasi dan ligasi tinggi vena ovarica pada Pelvis Congestive Disease KHV | - | Rp. 12.350.000,- |
| Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma KHV | - | Rp. 14.350.000,- |
| Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma dengan graft sintetis KHV | - | Rp. 14.350.000,- |
| Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma ekstremitas KHIV | - | Rp. 13.700.000,- |
| Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma ekstremitas dengan graft autolo | - | Rp. 14.350.000,- |
| Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma ekstremitas dengan graft sintet | - | Rp. 14.350.000,- |
| Eksplorasi dan rekonstruksi venacava KHIV | - | Rp. 13.700.000,- |
| Eksplorasi dan rekonstruksi venacava dengan autograft KHV | - | Rp. 14.350.000,- |
| Eksplorasi dan rekonstruksi venacava dengan graft sintetis KHV | - | Rp. 14.350.000,- |
| Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka KHIV | - | Rp. 13.700.000,- |
| Eksplorasi dan rekonsturksi vena iliaka dengan auto graft KHV | - | Rp. 14.350.000,- |
| Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka dengan graft sintetis KHV | - | Rp. 14.350.000,- |
| Eksplorasi vaskuler ekstremitas tanpa rekonstruksi KHII | - | Rp. 11.750.000,- |
| Eksplorasi vaskuler intra abdomen tanpa rekonstruksi KHI | - | Rp. 11.100.000,- |
| Eksplorasi vaskuler leher tanpa rekonstruksi KHI, | - | Rp. 11.100.000,- |
| Ekstremitas Angiografi dengan balon (1balon) KHV | - | Rp. 14.350.000,- |
| Ekstremitas Angiografi dengan balon (1balon) KHV balon+ stent (1 balon, 1 stent) | - | Rp. 14.350.000,- |
| Endovenous Laser Treatment (EVLT) 1 ekstremitas KHI | - | Rp. 11.100.000,- |
| EVAR aorta abdominalis sederhana KHV | - | Rp. 15.350.000,- |
| EVAR iliaka bilateral l KHV | - | Rp. 15.350.000,- |
| EVAR iliaka single KHV | - | Rp. 15.350.000,- |
| EVAR kompleks KHV | - | Rp. 15.350.000,- |
| EVALT dengan multiple flebektomi 1 ekstremitas KH IV | - | Rp. 14.700.000,- |
| Fasciotomi dekompresi BE I | - | Rp. 7.200.000,- |
| Flebektomi 1tungkai BEI | - | Rp. 7.200.000,- |
| Flebektomi 2 tungkai BE III | - | Rp. 9.800.000,- |
| Foam Skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 1 tungkai BEI | - | Rp. 6.200.000,- |
| Foam Skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 2 tungkai BE II | - | Rp. 8.500.000,- |
| Implantasi venacava filter KHV | - | Rp. 14.350.000,- |
| Incisi drainage abses multiple/kompleks BEI | - | Rp. 7.200.000,- |
| Incisi Drainage abses sederhana SEI | - | Rp. 2.105.000,- |
| Jointoperasi/pendampingan Operasi khusus divisi lain tanpa rekonstruksi vaskuler | - | Rp. 9.800.000,- |
| Joint operasi/pendampingan Operasi khusus divisi lain tanpa rekonstruksi vaskule | - | Rp. 10.800.000,- |
| Karotis Angiografi dengan balon(1 balon) KH V | - | Rp. 15.350.000,- |
| Karotis Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) KH V | - | Rp. 15.350.000,- |
| Karotis Endarterektomi (CEA,EEA) KH V | - | Rp. 15.350.000,- |
| Karotis Endarterektomi (CEA,EEA) dengan Graft KH V, | - | Rp. 15.350.000,- |
| Konsul cito intraoperasi divisi lain tanpa rekonstruksi vaskulerKH II | - | Rp. 11.750.000,- |
| Konsultasi Cito intraoperasi divisi lain dengan rekonstruksivaskuler autograft K | - | Rp. 14.700.000,- |
| Konsultasi Cito intraoperasi divisi lain dengan rekonstruksivaskuler graft sinte | - | Rp. 14.700.000,- |
| Konversi EVAR -> Open KH V | - | Rp. 15.350.000,- |
| Lumbal Simpatektomi bilateral KH IV | - | Rp. 13.700.000,- |
| Lumbal Simpatektomi unilateral KH II | - | Rp. 11.750.000,- |
| Pasang CDL semipermanen BE I | - | Rp. 6.200.000,- |
| Pasang CDL temporer untuk hemodialisa SE II, OperasiBedah Vaskuler | - | Rp. 1.960.000,- |
| Pasang implantable akses port(celsite) lokal anestesi BE III | - | Rp. 9.800.000,- |
| Rederbridement BE I, OperasiBedah Vaskuler | - | Rp. 6.200.000,- |
| Rekonstruksi kerusakan katupvena dalam tungkai KH V | - | Rp. 14.350.000,- |
| Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (A-V fistel/pseudoaneurisma) dengangraft KH | - | Rp. 12.725.000,- |
| Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (A-V fistel/pseudoaneurisma) tanpa graft KH | - | Rp. 12.725.000,- |
| Rekonstruksi komplikasi A-V (Pseudoanerurisma) dengan graftKH III | - | Rp. 12.725.000,- |
| Rekonstruksi komplikasi A- (Pseudoanerurisma) tanpa graft KH III | - | Rp. 12.725.000,- |
| Rekonstruksi komplikasi arteri ekstremitas pada CLI dengan graft autolog KH V | - | Rp. 14.350.000,- |
| Rekonstruksi komplikasi arteri ekstremitas pada CLI dengan graft sintetis KH V | - | Rp. 14.350.000,- |
| Rekonstruksi Vastuler arteri inominata atau subklavia dengan graft sintetis KHV, | - | Rp. 14.350.000,- |
| Rekonstruksi vena pada kasus- kasus DVT kronik KH V, | - | Rp. 14.350.000,- |
| Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis dan Arteri iliaka per laparotomi KH V | - | Rp. 14.350.000,- |
| Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis per laparotomi KHIV | - | Rp. 15.350.000,- |
| Rekonstruksi Aneurisma arteriiliaka per laparotomi KHIV | - | Rp. 13.700.000,- |
| Rekonstruksi karotid body tumor KH V | - | Rp. 15.350.000,- |
| Release Sindroma Vena Kava Superior rekonstruksi dengangraft sintetis KH V | - | Rp. 14.350.000,- |
| Release Thoracic Outlet Syndrome KH V | - | Rp. 14.350.000,- |
| Second look laparotomi pasca op I tanpa rekonstruksi KH I, | - | Rp. 11.100.000,- |
| Simpatektomi laparoskopi KH V | - | Rp. 13.350.000,- |
| Simpatektomi torakoskopi KH V | - | Rp. 13.350.000,- |
| Skin Laser Varises 1 tungkai SEI | - | Rp. 2.105.000,- |
| Skin Laser Varises 2 tungkai SEII | - | Rp. 2.560.000,- |
| Splenorenal shunt Warren pada hipertensi portal KH V | - | Rp. 14.350.000,- |
| Splenorenal shunt Warren pada hipertensi portal dengan graft aintetio KH Y | - | Rp. 14.350.000,- |
| Splenektomi ec Hipertensi portal/lain KH II | - | Rp. 11.750.000,- |
| Stripping Varises 1 tungkai kompleks (flebektomi/debridement ulkus vena) KH II, | - | Rp. 11.750.000,- |
| Stripping Varises 1 tungkai sederhana BE III | - | Rp. 9.800.000,- |
| Stripping Varises 2 tungkai sederhana KH II | - | Rp. 11.750.000,- |
| Tindakan embolisasi + angiografi (endoleak) KH V | - | Rp. 14.350.000,- |
| TIPS endovaskuler KH V, | - | Rp. 15.350.000,- |
| Trombektomi 2 ekstermitas dengan angio jet KH V | - | Rp. 15.350.000,- |
| Trombektomi 1 ekstermitas KHE III | - | Rp. 11.100.000,- |
| Trombektomi 1 ekstermitas KHE III | - | Rp. 12.725.000,- |
| Trombektomi 1 ekstermitasdengan debridement dan fasciotomi KHE IV | - | Rp. 14.700.000,- |
| Trombektomi 2 ekstermitas KHEIV | - | Rp. 13.700.000,- |
| Vena seksi SE II | - | Rp. 2.560.000,- |
| Viseral Angiografi dengan balon(1 balon) KH V | - | Rp. 14.350.000,- |
| Viseral Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) KH V | - | Rp. 14.350.000,- |
| Ganti Balut Banyak (lebih dari10 kasa), Tindakan Klinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 25.000,- |
| Ganti Balut Banyak BHP, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 31.000,- |
| Ganti Balut sedikit (kurang = 10 kassa), Tindakan Klinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 15.000,- |
| Ganti Balut Sedikit BHP, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 11.000,- |
| Lepas Jahitan < 5, TindakanKlinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 15.000,- |
| Lepas Jahitan < 5 BHP, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 9.200,- |
| Lepas Jahitan > 10, TindakanKlinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 35.000,- |
| Lepas Jahitan > 5, TindakanKlinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 25.000,- |
| Lepas Jahitan > 5 BHP, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 21.700,- |
| Nekrotomi, Tindakan KlinikBedah Vaskuler (kecil) | - | Rp. 100.000,- |
| Nekrotomi, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler (Besar) | - | Rp. 300.000,- |
| Nekrotomi, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler (Sedang) | - | Rp. 200.000,- |
| Suntik Varises 1 Sisi, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 550.000,- |
| USG Vaskuler 1 Sisi, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 437.500,- |
| USG Vaskuler 2 Sisi, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler | - | Rp. 500.000,- |
| Angkat jahitan Kornea | - | Rp. 1.500.000,- |
| Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA | - | Rp. 1.500.000,- |
| Flap Conjungtiva/Amnion Graft | - | Rp. 4.000.000,- |
| DSAEK | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eksisi Pterigium | - | Rp. 2.500.000,- |
| Keratoplasty tembus | - | Rp. 6.000.000,- |
| Lasik 1 (satu) mata | - | Rp. 3.000.000,- |
| Limbal Relaxing Incision (LRI) | - | Rp. 2.500.000,- |
| Repair of laceration, cornea, non perforating | - | Rp. 3.000.000,- |
| Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating | - | Rp. 6.000.000,- |
| Reposisi IOL | - | Rp. 4.000.000,- |
| Reposisi Iris | - | Rp. 2.500.000,- |
| Sekunder IOL | - | Rp. 4.600.000,- |
| Tatto cornea | - | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstraksi IOL | - | Rp. 3.000.000,- |
| Ekstraksi Corpus alienum cornea | - | Rp. 1.500.000,- |
| Anterior lamellar keratoplasty | - | Rp. 3.400.000,- |
| Implantasi Piggyback IOL | - | Rp. 4.000.000,- |
| Implantasi iris artifisial | - | Rp. 4.000.000,- |
| Keratoprosthesis | - | Rp. 7.500.000,- |
| PTK Phototherapeutic keratectomy | - | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstirpasi kelainan kornea | - | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior | - | Rp. 4.000.000,- |
| Repair iridodyalisis | - | Rp. 4.000.000,- |
| Exchange IOL | - | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstraksi epithelial downgrowth | - | Rp. 3.000.000,- |
| Anterior / Posterior Sklerotomi | - | Rp. 2.500.000,- |
| Cyclo Cryo | - | Rp. 2.500.000,- |
| Gonioplasty/Goniotomy | - | Rp. 2.500.000,- |
| Iridektomi perifer | - | Rp. 1.500.000,- |
| Paracentesis | - | Rp. 2.500.000,- |
| Tindakan Cyclodia Termi | - | Rp. 2.500.000,- |
| Trabekulektomi | - | Rp. 2.500.000,- |
| Trabekulektomi + Phaco +IOL | - | Rp. 7.500.000,- |
| Tubes implan | - | Rp. 4.600.000,- |
| Tubes implan + Phaco + IOL | - | Rp. 9.400.000,- |
| Transkleral Foto Coagulasi | - | Rp. 2.500.000,- |
| Revisi Blab | - | Rp. 1.500.000,- |
| Reformasi COA | - | Rp. 1.500.000,- |
| Trabekulotomi (pada anak/bayi) | - | Rp. 4.600.000,- |
| Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi) | - | Rp. 4.600.000,- |
| Evakuasi silicon oil | - | Rp. 2.500.000,- |
| Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL | - | Rp. 7.500.000,- |
| Evakuasi silicon oil + ECCE | - | Rp. 7.500.000,- |
| Injeksi intravitreal | - | Rp. 1.500.000,- |
| Pengangkatan encircling silicone band | - | Rp. 4.000.000,- |
| Pneumatic retinopexy | - | Rp. 2.500.000,- |
| Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling | - | Rp. 6.000.000,- |
| Posterior vitrectomy + Phaco + IOL | - | Rp. 10.500.000,- |
| Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas + Phaco+ IOL | - | Rp. 10.500.000,- |
| Scleral buckling | - | Rp. 4.600.000,- |
| Scleral Buckle + Cryo + C3F8 | - | Rp. 4.600.000,- |
| Scleral buckling + Phaco +IOL | - | Rp. 9.400.000,- |
| Strabismus 1 otot | - | Rp. 5.200.000,- |
| Strabismus 2 otot | - | Rp. 7.500.000,- |
| Strabismus 3 otot | - | Rp. 7.500.000,- |
| Strabismus 4 otot | - | Rp. 9.400.000,- |
| Injeksi botox pada strabismus | - | Rp. 2.500.000,- |
| Blefaroplasty 2 kelopak | - | Rp. 9.400.000,- |
| Cryo/cauter pada trichiasis | - | Rp. 2.500.000,- |
| Eksternal DCR + silikon tube | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eksisi tumor kecil kelopak | - | Rp. 2.500.000,- |
| Endoskopi DCR + silikon tube | - | Rp. 10.500.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi | - | Rp. 14.500.000,- |
| Ektropion 1 kelopak | - | Rp. 5.200.000,- |
| Entropion 1 kelopak | - | Rp. 5.200.000,- |
| Eviserasi /enukleasi+implan | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eviserasi /enukleasi | - | Rp. 5.200.000,- |
| Fraktur Multiple | - | Rp. 14.500.000,- |
| Koreksi Ptosis | - | Rp. 6.000.000,- |
| Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas | - | Rp. 4.000.000,- |
| Graft Bibir pada Ptisis Bulbi | - | Rp. 4.000.000,- |
| Oklusi punctum lakrimal | - | Rp. 1.500.000,- |
| Koreksi simblefaron | - | Rp. 4.000.000,- |
| Probing | - | Rp. 2.500.000,- |
| Rekonstruksi fraktur dasar orbita | - | Rp. 10.500.000,- |
| Rekonstruksi Palpebra dengan Graft | - | Rp. 9.400.000,- |
| Rekonstruksi soket kontraktur | - | Rp. 10.500.000,- |
| Rekonstruksi soket landai | - | Rp. 9.400.000,- |
| Repair Ruptur palpebra | - | Rp. 4.000.000,- |
| Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis) | - | Rp. 7.500.000,- |
| Tarsorafi | - | Rp. 2.500.000,- |
| Orbitotomi anterior | - | Rp. 5.200.000,- |
| Orbitotomi lateral | - | Rp. 7.500.000,- |
| Orbitotomi lateral + superior/medial | - | Rp. 10.500.000,- |
| orbital dekompresi 1 tulang | - | Rp. 7.500.000,- |
| orbital dekompresi 2 tulang | - | Rp. 7.500.000,- |
| orbital dekompresi 3 tulang | - | Rp. 14.500.000,- |
| Biopsi tumor orbita | - | Rp. 4.000.000,- |
| Biopsi tumor kelopak | - | Rp. 4.000.000,- |
| Eksenterasi | - | Rp. 7.500.000,- |
| Eksisi tumor adneksa | - | Rp. 7.500.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Orbita | - | Rp. 7.500.000,- |
| Extended Eksenterasi | - | Rp. 9.400.000,- |
| Pediatric Cataract | - | Rp. 5.200.000,- |
| Hemangioma injeksi intralesi | - | Rp. 5.200.000,- |
| Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL | - | Rp. 7.500.000,- |
| RetCam+Narkose (Pediatric) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric) | - | Rp. 6.000.000,- |
| C-ARM | - | Rp. 1.130.000,- |
| Kontrol epistaksis dengan tampon anterior | - | Rp. 2.460.000,- |
| Kontrol epistaksis dengan tampon posterior dan anterior | - | Rp. 3.400.000,- |
| Kontrol epistaksis dengan kauterisasi dan tampon | - | Rp. 3.400.000,- |
| Insisi abses hidung/septum | - | Rp. 4.200.000,- |
| Biopsi hidung | - | Rp. 2.900.000,- |
| Eksisi lesi hidung | - | Rp. 2.880.000,- |
| Ekstraksi benda asing hidung | - | Rp. 2.900.000,- |
| Irigasi sinus | - | Rp. 1.930.000,- |
| DAWO/antrostomy intra nasal Bilateral | - | Rp. 7.560.000,- |
| Irigasi sinus dari ostium alamiah | - | Rp. 1.930.000,- |
| Hecting laserasi hidung | - | Rp. 2.880.000,- |
| Polipektomi nasal | - | Rp. 4.200.000,- |
| Revisi sinekia hidung | - | Rp. 2.880.000,- |
| Biopsi sinonasal dengan endoskopi | - | Rp. 3.710.000,- |
| Biopsi sinonasal terbuka | - | Rp. 6.390.000,- |
| Caldwell Luc | - | Rp. 7.560.000,- |
| Penggantian tampon hidung | - | Rp. 2.470.000,- |
| Pengangkatan tampon hidung | - | Rp. 2.470.000,- |
| Eksterpasi jaringan - granulasi | - | Rp. 2.400.000,- |
| Reduksi konka dengan kauter/RDF | - | Rp. 6.010.000,- |
| Konkotomi | - | Rp. 6.010.000,- |
| Luksasio konka | - | Rp. 6.100.000,- |
| Polipektomi bilateral | - | Rp. 4.500.000,- |
| Reposisi fraktur nasal tertutup | - | Rp. 4.030.000,- |
| Eksplorasi nasopharing | - | Rp. 2.400.000,- |
| Reseksi Submucosa | - | Rp. 7.560.000,- |
| Insisi abses preauricular | - | Rp. 6.010.000,- |
| Septoplasty | - | Rp. 7.560.000,- |
| Antrotomi intranasal (FESS) | - | Rp. 4.200.000,- |
| Endoscopy Sinus (FESS) | - | Rp. 8.820.000,- |
| Etmoidektomi (FESS) | - | Rp. 7.560.000,- |
| Sfenoidektomi (FESS) | - | Rp. 7.560.000,- |
| Penutupan fistel sinus | - | Rp. 6.390.000,- |
| Tindik telinga Dalam Narkose Umum | - | Rp. 1.830.000,- |
| Insisi drenase liang telinga | - | Rp. 2.880.000,- |
| Insisi pseudokista/hematoma aurikula | - | Rp. 2.880.000,- |
| Biopsi liang telinga | - | Rp. 2.860.000,- |
| Eksisi fistel/abses preaurikular | - | Rp. 6.010.000,- |
| Eksisi lesi liang telinga | - | Rp. 2.860.000,- |
| Eksisi luas liang telinga | - | Rp. 6.010.000,- |
| Ekstraksi benda asing telinga | - | Rp. 2.950.000,- |
| Hecting laserasi telinga luar | - | Rp. 2.880.000,- |
| Insisi drenase abses retroaurikular/mastoid | - | Rp. 6.390.000,- |
| Pemasangan grommet | - | Rp. 2.860.000,- |
| Miringotomi | - | Rp. 2.860.000,- |
| Pelepasan grommet | - | Rp. 2.860.000,- |
| Biopsi telinga tengah dan dalam | - | Rp. 6.010.000,- |
| Injeksi telinga dalam | - | Rp. 6.010.000,- |
| mastoidektomy | - | Rp. 9.000.000,- |
| Tympanoplasty | - | Rp. 7.220.000,- |
| Insisi palatum | - | Rp. 5.160.000,- |
| Biopsi palatum durum | - | Rp. 5.160.000,- |
| Biopsi uvula/ palatum mole | - | Rp. 5.160.000,- |
| Eksisi lesi palatum durum | - | Rp. 5.160.000,- |
| Eksisi luas lesi palatum durum | - | Rp. 8.180.000,- |
| Hecting laserasi palatum | - | Rp. 5.160.000,- |
| Insisi uvula | - | Rp. 5.160.000,- |
| Tracheostomy toillet | - | Rp. 2.720.000,- |
| Removal Tracheostomy | - | Rp. 2.720.000,- |
| Ekstraksi benda asing faring | - | Rp. 4.100.000,- |
| Eksisi uvula | - | Rp. 5.160.000,- |
| Ekstraksi benda asing tonsil/adenoid dengan insisi | - | Rp. 4.730.000,- |
| Insisi drenase abses tonsil/peritonsil/parafaring/ retrofaring | - | Rp. 6.900.000,- |
| Biopsi tonsil dan adenoid | - | Rp. 4.730.000,- |
| Tonsilektomi | - | Rp. 4.730.000,- |
| Tonsilektomi dengan adenoidektomi | - | Rp. 4.730.000,- |
| Eksisi tonsil lingual | - | Rp. 4.730.000,- |
| Adenoidektomi | - | Rp. 4.730.000,- |
| Kontrol perdarahan pasca tonsilektomi dan adenoidektomi | - | Rp. 4.730.000,- |
| Faringotomi | - | Rp. 6.010.000,- |
| Biopsi nasofaring/orofaring/hipofaring | - | Rp. 4.730.000,- |
| Faringektomi | - | Rp. 6.900.000,- |
| Eksisi lesi di faring | - | Rp. 6.900.000,- |
| Hecting laserasi faring | - | Rp. 6.010.000,- |
| Trakeostomi | - | Rp. 6.010.000,- |
| Revisi tracheostomi | - | Rp. 14.550.000,- |
| Insisi drenase abses wajah/ submandibula/ angina ludovici | - | Rp. 6.900.000,- |
| BRONKO ESOPHAGUS | - | Rp. 0,- |
| FEES (non Narcose) | - | Rp. 1.420.000,- |
| RLFO (Non Narcose) | - | Rp. 2.880.000,- |
| Exttraksi Benda asing Faring | - | Rp. 2.880.000,- |
| Exttraksi Benda asing Trakea dengan Dysphagia | - | Rp. 4.380.000,- |
| Exttraksi Benda asing Esofagus dengan Dysphagia | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ekstraksi Benda asing laring dengan pain throat (Non Narcose) | - | Rp. 2.880.000,- |
| Biopsy of lip | - | Rp. 3.710.000,- |
| Wide Excision of lesion of lip | - | Rp. 5.160.000,- |
| Other Diagnostic Prosedure of Tounge | - | Rp. 8.240.000,- |
| Temporary Tracheostomy | - | Rp. 22.280.000,- |
| Radical Glosectomy | - | Rp. 10.360.000,- |
| Parsial Glosectomy | - | Rp. 3.710.000,- |
| Laryngoscopy and other tracheoscopy | - | Rp. 3.710.000,- |
| Other Excision of Mouth | - | Rp. 5.160.000,- |
| Biopsy of Bony Palate | - | Rp. 5.160.000,- |
| Incision of Palate | - | Rp. 6.990.000,- |
| Biopsy of Uvula and Soft Palate | - | Rp. 6.990.000,- |
| Others Operation of Uvula | - | Rp. 6.990.000,- |
| Wide Excision or Destruction of Lession of Bony Palate | - | Rp. 10.360.000,- |
| Biopsy of Mouth, unspesified structure | - | Rp. 8.240.000,- |
| Excision or destruction of lesion or tissue of tounge | - | Rp. 5.160.000,- |
| Other excision of salivary gland | - | Rp. 6.390.000,- |
| Open biopsy of salivary gland | - | Rp. 6.390.000,- |
| OROFARING | - | Rp. 3.790.000,- |
| Temporary Tracheostomy | - | Rp. 5.390.000,- |
| Biopsy of tonsil and adenoid | - | Rp. 3.790.000,- |
| NASOFARING | - | Rp. 8.240.000,- |
| pharyngeal biopsy | - | Rp. 8.240.000,- |
| other operation of nose | - | Rp. 2.880.000,- |
| Temporary Tracheostomy | - | Rp. 5.390.000,- |
| Pharyngotomy | - | Rp. 6.010.000,- |
| Closed biopsy of Larynx | - | Rp. 3.710.000,- |
| Closed biopsy of Oesophagus | - | Rp. 6.860.000,- |
| closed endoscopy biopsy of nasal sinus | - | Rp. 8.240.000,- |
| excision or destruction of lesion of nose of other wide spesific | - | Rp. 8.240.000,- |
| excision of lesion of maxillary sinus with CWL approach | - | Rp. 9.800.000,- |
| partial ostectomy of other facial bone | - | Rp. 44.070.000,- |
| etmoidectomy | - | Rp. 9.800.000,- |
| frontal sinusotomy | - | Rp. 9.800.000,- |
| Spenoidotomy | - | Rp. 9.800.000,- |
| Temporary Traceostomy | - | Rp. 22.280.000,- |
| closed endoscopy biopsy of larynx | - | Rp. 12.650.000,- |
| other permanent tracheostomy + complete laryngectomy | - | Rp. 5.290.000,- |
| Temporary Traceostomy | - | Rp. 22.280.000,- |
| fiberoptic bronchoscopy | - | Rp. 22.280.000,- |
| other excision of soft tissue | - | Rp. 5.180.000,- |
| complete Tiroidectomy | - | Rp. 7.300.000,- |
| other partial tiroidectomy | - | Rp. 7.300.000,- |
| excision of lesion of tiroid | - | Rp. 7.300.000,- |
| excision of thyroglossal duct or tract | - | Rp. 7.300.000,- |
| Excision of deep cervicsl lymph nodes | - | Rp. 7.300.000,- |
| Radical neck dissection | - | Rp. 7.300.000,- |